Documentación del cliente

¡Bienvenido al Centro de Consejería Comunitaria! Para garantizar que podamos brindarle la mejor atención posible, por favor, tómese un momento para completar la documentación para nuevos clientes. Esta información ayuda a nuestro equipo a comprender sus necesidades y a adaptar nuestros servicios para apoyar su bienestar. Puede descargar y completar una copia de la documentación aquí o completarla electrónicamente a través del formulario a continuación.

¿Necesitas ayuda? Contáctanos.

Centro de asesoramiento comunitario

Documentación confidencial del cliente

Fecha de hoy

Día

Mes

Año

Nombre de pila

Apellido

Nombre y/o pronombres preferidos

Información del contacto

Número de seguro social

Teléfono (Principal)

Teléfono (secundario)

¿Puede el personal del CCC dejar un mensaje de voz?

Sí

No

En caso afirmativo, especifique:

Teléfono principal

Teléfono secundario

Teléfono del trabajo

Dirección de varias líneas

País/región

Dirección

Ciudad

Código postal

Contacto de emergencia

Incluya su contacto de emergencia en su formulario de divulgación de información.

Nombre del contacto

Teléfono (Principal)

Teléfono (secundario)

Relación

Información de referencia

¿Qué agencia o persona le refirió a nosotros?

Agencia (si corresponde)

Nombre del contacto

Teléfono (Principal)

Teléfono (secundario)

DIRECCIÓN

Información demográfica

Las preguntas a continuación son solo para fines demográficos y de financiación. Marque la categoría correspondiente.

¿Es usted hispano, latino o de etnia española?

Sí

No

Prefiero no responder

¿Estás embarazada?

Sí

No

¿Cual es tu orientación?

Heterosexual/heterosexual

LGBTQIA+

Prefiero no responder

Otro

¿Alguna vez has consumido drogas por vía intravenosa?

Sí

No

Si es así, ¿cuándo fue la última vez que lo utilizó?

¿Alguna vez te han hecho la prueba del VIH?

Sí

No

Si es así, ¿cuál fue el resultado?

Información financiera/de seguros

¿Esta usted empleado actualmente?

Sí

No

Si es así, ¿cuál es el nombre de su empleador?

¿Tiene usted seguro médico/Medicaid?

Sí

No

Si es así, ¿qué transportista?

Número de identificación de miembro/beneficiario de seguro/Medicaid:

¿Alguna vez has recibido servicios en esta agencia?

Sí

No

¿Estás recibiendo servicios en otro lugar?

Sí

No

Si es así, ¿qué agencia?

Preocupaciones de admisión/clientes

La siguiente información nos ayudará a recomendarle el programa de tratamiento que mejor se adapte a sus necesidades. Esta información es confidencial y no se divulgará sin su consentimiento por escrito. Por favor, tómese su tiempo para responder las siguientes preguntas.

¿Qué servicios desea su FUENTE DE REFERENCIA que usted reciba de CCC?

¿Qué servicios desea USTED recibir de CCC?

Evaluación integral (evaluación de abuso de sustancias/salud mental)

Manejo del estrés, los impulsos y la ira

Manejo de la ira

Matrimonio y Familia/Parejas

Afirmaciones: Asesoramiento afirmativo LGBTQ+ proporcionado en el Centro por CCC.

Gestión de casos (¿Necesita ayuda con cupones de alimentos, transporte, solicitud de Medicaid, etc.)

Grupo de recuperación

Individual/Uno a uno

Educación y asesoramiento sobre el VIH

Comentarios: Indique cualquier tema que desee abordar con un profesional clínico o gestor de casos. Este formulario, al igual que el resto de su expediente, es confidencial y solo se utilizará para fines terapéuticos.