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RevisiĆ³n de documentos

DocumentaciĆ³n del cliente

Ā”Bienvenido al Centro de ConsejerĆ­a Comunitaria! Para garantizar que podamos brindarle la mejor atenciĆ³n posible, por favor, tĆ³mese un momento para completar la documentaciĆ³n para nuevos clientes. Esta informaciĆ³n ayuda a nuestro equipo a comprender sus necesidades y a adaptar nuestros servicios para apoyar su bienestar. Puede descargar y completar una copia de la documentaciĆ³n aquĆ­ o completarla electrĆ³nicamente a travĆ©s del formulario a continuaciĆ³n.

ĀæNecesitas ayuda? ContĆ”ctanos.

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Centro de asesoramiento comunitario

DocumentaciĆ³n confidencial del cliente

Ā 

Fecha de hoy
DĆ­a
Mes
AƱo

InformaciĆ³n del contacto

ĀæPuede el personal del CCC dejar un mensaje de voz?
En caso afirmativo, especifique:
DirecciĆ³n de varias lĆ­neas

Contacto de emergencia

Incluya su contacto de emergencia en su formulario de divulgaciĆ³n de informaciĆ³n.

InformaciĆ³n de referencia

ĀæQuĆ© agencia o persona le refiriĆ³ a nosotros?

InformaciĆ³n demogrĆ”fica

Las preguntas a continuaciĆ³n son solo para fines demogrĆ”ficos y de financiaciĆ³n. Marque la categorĆ­a correspondiente.

Carrera
ĀæEs usted hispano, latino o de etnia espaƱola?
SĆ­
No
Prefiero no responder
Si es asĆ­, responda la siguiente pregunta:
ĀæCĆ³mo te identificas?
ĀæEstĆ”s embarazada?
SĆ­
No
ĀæCual es tu orientaciĆ³n?
ĀæAlguna vez has consumido drogas por vĆ­a intravenosa?
SĆ­
No
ĀæAlguna vez te han hecho la prueba del VIH?
SĆ­
No

InformaciĆ³n financiera/de seguros

ĀæEsta usted empleado actualmente?
SĆ­
No
ĀæTiene usted seguro mĆ©dico/Medicaid?
SĆ­
No
ĀæAlguna vez has recibido servicios en esta agencia?
SĆ­
No
ĀæEstĆ”s recibiendo servicios en otro lugar?
SĆ­
No

Preocupaciones de admisiĆ³n/clientes


La siguiente informaciĆ³n nos ayudarĆ” a recomendarle el programa de tratamiento que mejor se adapte a sus necesidades. Esta informaciĆ³n es confidencial y no se divulgarĆ” sin su consentimiento por escrito. Por favor, tĆ³mese su tiempo para responder las siguientes preguntas.

ĀæQuĆ© servicios desea su FUENTE DE REFERENCIA que usted reciba de CCC?
ĀæQuĆ© servicios desea USTED recibir de CCC?
ĀæQuĆ© temas le interesa explorar con un consejero?
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